このページを印刷(プリントアウト)してFAX送信して下さい。
(各欄をキーボードで打ち込んでから印刷すると綺麗に仕上げることが出来ます。)




氏  名:
E-mail:
住  所:
電話番号:   
FAX番号:




お届先名:
住  所:
電話番号:

 
商 品 名:
  (個数)

商品代金: 円(税込)
備  考:
「のし」の 有・無
外・内「のし」など詳
しくご記入ください 。
お支払い方法 代金引換 銀行振込
当店よりお客様に
「ご注文の確認書」を
お送りする通信手段
電子メール  FAX